Verbesserung der Versorgung bei Gründung einer Praxisfiliale
Monday, 25. May 2009
Medizinrechtlicher Fachbeitrag zur Verbesserung der Versorgung bei Gründung einer Praxisfiliale auf PRAXISGRUENDUNG-RECHT.devon RECHTSANWALT, FACHANWALT FÜR MEDIZINRECHT & FACHANWALT FÜR STEUERRECHT LARS VOGES - WALLHÖFER, Stadtlohn
Verbesserung der Versorgung bei Gründung einer Praxisfiliale
Durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz wurde den Vertragsärzten die Möglichkeit eröffnet, eine Zweigpraxis zu eröffnen. Die Genehmigungsvoraussetzungen sind in § 24 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV aufgeführt. Ein Arzt kann seine vertragsärztliche Tätigkeit demnach auch an weiteren Standorten ausüben, wenn die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten dadurch verbessert wird und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des (bisherigen) Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.
Unklar ist zwei Jahre nach Inkrafttreten der Liberalisierungsvorschriften aber immer noch der Begriff der Verbesserung der Versorgung, der dem System des Vertragsarztrechts bisher fremd war.
Für die Medizinrechtler der Praxis, die das Gesetzgebungsverfahren zum Vertragsarztrechtsänderungsgesetz aufmerksam verfolgt und kommentiert haben, stand von vornherein fest, dass das Tatbestandsmerkmal der Versorgungsverbesserung weit auszulegen ist.
Der Begriff der Verbesserung ist anschließend durch die restriktive Handhabung einiger
Kassenärztlichen Vereinigungen ganz anders gedeutet worden. Sie lehnen Anträge auf Genehmigung einer Praxisfiliale regelmäßig mit der Begründung ab, dass an dem angestrebten Ort der Filiale kein Versorgungsbedarf bestehe. Akademisch sekundiert wurde diese Auslegung von Schallen, der die Auffassung vertritt, dass jedenfalls in gesperrten Gebieten die Ziele des Bedarfsplanungsrechts beachtet werden müssten. Einige Instanzgerichte, vor Allem das SG Marburg, folgen seitdem dieser Meinung.
Dass eine Verbesserung in erster Linie am qualitativen Leistungsangebot des Filialarztes zu messen ist, machte erstmals das LSG Hessen deutlich. So stellen zusätzliche qualitativ bessere Tätigkeiten in jedem Fall eine Versorgungsverbesserung der Versicherten dar, wenn in dem betreffenden Planungsbereich regional oder lokal solche nicht oder nicht im erforderlichen Umfang angeboten werden (vergl. LSG Hessen, Beschluss v. 29.11.2007 - L 4 KA 56/07 ER).
Deutliche Worte findet das LSG Schleswig-Holstein in seinem Beschluss vom 13. Februar 2008 (L 4 B 663/07 KA ER). Nach Wortlaut, Entstehungsgeschichte und auch der Gesetzesbegründung, heißt es in der Entscheidung, sei davon auszugehen, dass die Möglichkeit zur Gründung von Zweigpraxen mit dem VÄndG gegenüber der zuvor geltenden Rechtslage erweitert werden sollte. Ein Bezug zur Bedarfsplanung sei dem § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV n.F. nicht zu entnehmen, weshalb die Genehmigung in einem gesperrten Planungsbereich auch nicht unter den für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung geltenden Voraussetzungen zu erteilen sei.
Zuletzt veröffentlicht wurde das bereits am 23. Juli 2008 verkündete Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts. Seiner Meinung nach liege eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten am Ort der Filiale dann vor, wenn das Leistungsspektrum des Vertragsarztes oder zumindest ein Teil des Leistungsspektrums die Versorgungsdichte oder –qualität steigere. Die Genehmigung einer Filiale in einem gesperrten Planungsbereich müsse aber sachlich auf das die Verbesserung ausmachende Leistungsspektrum beschränkt erteilt werden (vgl. Bay. LSG, Urt. v. 23.7.2008 – L 12 KA 3/08).
Problematisch ist, dass immer noch namhafte Medizinrechtler den Aspekt der Bedarfsplanung bei der Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs der Verbesserung der Versorgung berücksichtigt wissen wollen. Das wird dem gesetzgeberischen Willen und dem Interesse vieler Ärzte, die die gewollte Liberalisierung ernst nehmen und mit Leben füllen wollen, nicht gerecht. Ich möchte daher einige Argumente für eine liberale Auslegung des Begriffs bereitstellen:
Tatsache ist, dass die Einführung des Kriteriums der Bedarfsplanung im Gesetzgebungsverfahren zum VÄndG zwar diskutiert, es aber bewusst wieder fallengelassen wurde. Gegenüber anderen Kriterien kommt dem vom Gesetzgeber erkennbar verfolgten Gesetzeszweck im Allgemeinen der Vorrang zu. Dem Gesetzgeber ging es in erster Linie um qualitative Kriterien der medizinischen Verbesserung der Versorgung, denn eine Verbesserung trägt rein begrifflich immer qualitative Züge. Es ist daher anzunehmen, dass insbesondere die überörtliche Ausweitung der Spezialisierung ärztlicher Leistungen angestrebt war.
Sicherlich müssen positive Feststellungen zur Verbesserung der Versorgung getroffen werden; es darf aber keine Bedarfsprüfung stattfinden. Eine spezifische Bedarfsprüfung wurde vom Gesetzgeber bewusst nicht vorgesehen. Also ist auch keine irgendwie geartete "eingeschränkte" Bedarfsprüfung angezeigt oder das Schließen einer "Bedarfslücke" notwendige Genehmigungs- bzw. Ermächtigungsvoraussetzung. Weder eine Unterversorgung noch eine Überversorgung stellen hinreichende Indizien für oder gegen die Verbesserung der Versorgung der Versicherten dar. Geht es nicht lediglich um die Ausweitung einer bereits vor Ort bestehenden Versorgung, sondern um die Erweiterung der Versorgung um ein bisher nicht bestehendes Leistungsangebot, liegt eine Verbesserung vor. Da bei einer Filialgründung kein neuer Vertragsarzt „ins System“ kommt, reicht der Blick von oben auf die Angebotsseite. Der Blick von unten mit der Fragestellung nach Bedarf, Nachfrage oder Erforderlichkeit ist völlig entbehrlich.
Da sich erkennbar eigenständige Parameter herausarbeiten lassen, ist es unverständlich, wenn Autoren und Gerichte aktuelle noch meinen, man komme um die Beachtung bedarfplanungsrechtlicher Gesichtspunkte nicht herum. Das Merkmal der „Verbesserung“ kann sehr wohl auf anderem Wege an Inhalt gewinnen; dazu können folgende Kriterien beispielhaft sein:
1.
Der durch die Gründung einer Zweigpraxis neu hinzukommende Arzt bietet – auch bei Fachgebietsidentität der bereits am Ort tätigen Ärzte ein differenzierteres Leistungsspektrum.
2.
Wartezeiten werden verkürzt oder die Zweigpraxis führt zu einer besseren Erreichbarkeit eines Facharztes.
3.
Auch besondere organisatorische Maßnahmen, wie z.B. das Angebot von Abend- oder Wochenendsprechstunden, können eine Verbesserung darstellen.
4.
In der Person des Arztes liegende Kriterien sind zu berücksichtigen: Beispielsweise kann das Hinzukommen eines jüngeren Arztes in einem Planungsbereich mit überwiegend älteren Vertragsärzten die Versorgungskontinuität wahren; und auch Gender-Gesichtspunkte zählen.
Bei der Bezugnahme auf die Versorgungsverbesserung der Versicherten ist im Übrigen eine kleinräumige, lokale Bewertung vorzunehmen.
Ebenfalls höchstrichterlich ungeklärt ist die Frage, ob einem im örtlichen Umfeld einer genehmigten Zweigpraxis niedergelassenen Vertragsarzt eine Anfechtungsbefugnis zukommt bzw. ob er eine defensive Konkurrentenklage gegen eine Filialtätigkeitsgenehmigung erheben kann.
Das Bayerische LSG hat jetzt dazu entschieden, dass es jedenfalls auf der Ebene der Begründetheit an einer Anfechtungsberechtigung fehle, wenn die Filialtätigkeitsgenehmigung weder den Umfang noch die Zahl der Leistungen des die Filiale betreibenden Vertragsarztes, sondern nur dessen Leistungsorte erweitert und ein besserer Zugang zu potentiellen Patienten geschaffen wird. Grundsätzlich könne deshalb die Genehmigung des Konkurrenten daher nicht angefochten werden, es sei denn, sie wurde willkürlich erteilt (vgl. Bay. LSG, aaO.). Die Entscheidung verdient Zustimmung. Eine Verbesserung der Patientenversorgung hat nichts mit der „Sicherstellung“ der vertragsärztlichen Versorgung und auch nichts mit einer „Bedarfsprüfung“ zu tun. Infolgedessen kommt § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV keine drittschützende Wirkung zu Gunsten bereits zugelassener Vertragsärzte zu.
Allerdings bin ich der Meinung, dass das Bayerische LSG zu Unrecht eine Filialgenehmigung (nur) unter einschränkenden Auflagen zulässt. Dafür sehe ich keine Rechtsgrundlage. In der Zweigpraxis müssen alle Leistungen der Hauptpraxis angeboten werden können.
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Lars Voges-Wallhöfer
Rechtsanwalt
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